FORMULIR PERJANJIAN MITRA KLINIK SEHAT

ISILAH DENGAN HURUF CETAK SECARA BENAR, LENGKAP DAN TELITI *) harus diisi

Data Pemohon

Nama *
No. KTP/SIM/Paspor *		No.
Alamat Lengkap *


Kota *
Pekerjaan
Nama Perusahaan
Jabatan Terakhir

Pendidikan Terakhir
Jenis Kelamin		Laki-laki Perempuan
Tanggal Lahir *
Telepon *
Handphone *
FAX
Email
Agama
Nama Ibu Kandung

Data Ahli Waris

Jenis Hubungan *
Nama Ahli Waris

Jenis Kelamin		Laki-laki Perempuan
Tanggal Lahir

Alamat Pengiriman BAGI HASIL
*)pilih salah satu

Bagi hasil ditransfer melalui BANK SYARIAH MANDIRI

Cabang
Kota
Nama Nasabah
No. Rekening

Melalui Pelayanan Kantor Pusat Klinik Sehat

Catatan:
Bagi hasil yang dikirim selain transfer BSM & Kantor Pusat di luar tanggung jawab Kami

Alasan BERGABUNG
*)Pilih salah satu atau lebih

Dakwah kedokteran Islam
Kontribusi kegiatan sosial
Menjalankan peluang bisnis
Mendapatkan discount produk
Mendapatkan informasi kesehatan
Aktif di komunitas sehat
lainnya

SUMBER INFORMASI

Nama Sumber Informasi * Jika anda tidak mengetahuinya, silahkan diisi dengan: KLINIK SEHAT
Nomor Telepon * Jika anda tidak mengetahuinya, silahkan diisi dengan: 68666000

No. ID (Sumber Informasi)
No. Handphone

PENEMPATAN MITRA

Nama Penempatan * Jika anda tidak mengetahuinya, silahkan diisi dengan: KLINIK SEHAT
Nomor Telpon * Jika anda tidak mengetahuinya, silahkan diisi dengan: 68666000

No. ID (Mitra)
No. Handphone

KONFIRMASI PEMBAYARAN Bagian ini harus diisi
Saya Sudah Transfer Via:

Bank Tanggal Transfer - - Jam Transfer :

PERNYATAAN Dengan ini saya menyatakan bahwa formulir ini telah diisi dengan sebanar-benarnya dan saya ingin menjadi Mitra Klinik Sehat.
Saya setuju dengan hal-hal serta syarat-syarat yang berlaku dan terdapat dalam Buku Pedoman Kebijakan Klinik Sehat.

AYO DUKUNG KEDOKTERAN ISLAM !

�Dan berpeganglah kamu semuanya kepada tali (agama) Allah, dan janganlah kamu bercerai berai...� (QS. Ali Imron : 103)